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某医院4月份医保收入稳定，5月份突然出现波动，医保结算差额有几百万元。为什么会出现这种情况呢?

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要探究这一现象的起因，需要从医保支付方式谈起。传统的医保支付方式是按项目付费，即按照使用的药品耗材费用和发生的医疗项目确认，好比“医生点餐、医保买单”。而现在改革的方式为“DRG/DIP预付费”，类似“医保先买单、医生自主餐”，这种支付方式的变革，目的是通过控制医疗费用支出，提高医保基金的使用效率，促进医疗机构高质量发展。

DRG/DIP支付方式改革极大地影响了医保基金的支付方式，同时为医疗机构医保基金套上了预算控制的缰绳，对医院传统管理方式带来重要的影响和冲击。在DRG/DIP付费下，DRG/DIP医保结余（支付差）成为了医院“盈亏”的重要指标，计算方式为：DRG/DIP医保结余（支付差）=医保结算金额（支付标准）-医疗收入（实际医疗费用）。

从公式可知，将DRG/DIP支付标准与医院实际医疗费用（通常以患者项目付费预先垫付费用）相比，顺差就会产生“盈余”，而逆差就会出现“亏损”。随着国家DRG/DIP医保支付方式改革三年行动计划总体部署，各统筹区加快改革步伐。这时候，部分还没有及时转变管理理念或管理方式的医院可能出现逆差“亏损”现象。

DRG/DIP下医保结算“亏损”可能原因

那么，DRG/DIP医保结算发生“亏损”原因有哪些呢？

首要原因是认识观念不足。

部分医生往往还是按照原来项目付费的方式进行治疗，还未了解和领悟按病组（种）付费的“主动”预付制，或对基本医保法规和政策了解不足，错误选择医疗项目，可能导致“亏损”。此外，部分医院的管理仍停留在规模粗放式增收阶段，缺乏精细化的医保管理和成本控制理念，一方面导致资源浪费，另一方面也容易造成“亏损”现象发生。

其次病案首页和医保结算清单的问题。

DRG/DIP付费以医保结算清单为依据，而病案首页是医保结算清单的主要数据来源。《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》和《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》明确要求：病案首页信息填写完整、主要诊断和其他诊断填写正确、手术和操作填写规范。

可见病案首页和医保结算清单的准确性和完整性对医保结算至关重要。当病案首页信息填写或医保结算清单上传出现问题，导致无法满足医保结算需要或发生偏错时，将影响医保给付金额，甚至引发“亏损”。比方说结算清单重要字段漏传、主要诊断编码填写有误、病例入组不正确的分组质量问题、对两定平台校验规则理解模糊不清、未及时上传结算清单或上传不全等都会影响着医保DRG/DIP结算。

原因分析一：漏

结算清单重要字段漏传。部分医院因为包含手术及操作、其他诊断等重要字段存在了漏传，直接导致入组不理想。例如：某些病例因为漏填其他诊断，导致原本应入ES31组，实际上入了ES35。按照湖南某地权重ES31为0.7613，ES35（基础组）为0.3316，在不考虑极高极低病例的情况下，结合费率，每份病例职工医保或居民医保都将有几千元的结算差异。

原因分析二：误

主要诊断编码填写有误。例如：DRG分组首次按照主要诊断，以解剖和生理系统为主要分类特征，将疾病分入26个主要诊断大类（MDC）；二次将本病例按照处置方式不同分入外科手术、非手术操作和内科三类，三者的支付标准不同，并在各类下将主要诊断和（或）主要操作相同的病例归类成核心疾病诊断相关分组（ADRG）；三次综合考虑病例其他个体特征、有无并发症与合并症及其严重程度、离院方式等，将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组（DRG）。

因此，当部分医保结算清单主要诊断填写有误，未选择主手术相对应的诊断，会导致外科组入到了支付标准较低的QY组，从而引起医保DRG结算金额减少。

原因分析三：错 DRG/DIP病例入组错误。部分医院在不了解DRG/DIP政策的情况下，直接盲传至医保，不仅导致上报病例无法准确入组，引起“亏损”问题，甚至可能给医院带来违法违规的危机。

原因分析四：糊

对两定平台校验规则理解模糊不清。例如：新生儿患者住院必须要求填写入院体重或出生体重，如果没有填写就可能会导致入组不正确，从而影响收入。PS1的入组要求为新生儿体重<1500g，PS2的入组要求为新生儿体重在1500～1999g间，PS3的入组要求在2000～2499g间，PS4的入组要求为>2499g。若该病例的主要诊断选择为P07.300x001 早产儿，但是没有填写入院体重或出生体重，由于该主要诊断找不到对应的ADRG而入00组，从而影响了医保结算收入。

原因分析五：未

未及时上传结算清单。例如：湖南省要求在患者结算后15个自然日之内上传医保结算清单，部分医院由于本身病案首页填写质量不高或者病案归档困难导致结算清单上传不及时，医保结算收入受影响。

再次是信息化支撑能力不足。

在现代医院管理中，大数据技术和信息化建设已成为了不可或缺的要素。面向DRG/DIP支付方式改革，如果信息化建设跟不上，仅依靠传统的方式进行管理，无疑会给医院DRG/DIP改革工作和医保收入产生深远影响。

当然导致DRG/DIP“亏损”的原因还有其他，比方说病例成为高倍率病例、费用高于支付标准，患者自费率过高等情况，都会引起医保支付率的不足。

DRG/DIP付费下如何做好“盈亏”管理？

作为医疗大数据和人工智能解决方案提供商，科创医疗（科医云）专注于用数智技术赋能医疗信息化建设，关注DRG/DIP支付方式改革和医保政策变化，紧贴医保政策和医院需求构建了院端的DRG/DIP综合管理平台。

我们认为，在DRG/DIP付费背景下，医院除需深刻领会DRG/DIP改革内涵和政策外，还需要了解医保基金来源和结算方法等，针对不同的病组（种）和病情，制定合理的医疗费用预算管理，及时调整运营管理思维，加强相关培训，才能做到有的放矢的“扭亏为盈”或保持增长，获得理想的医保结余。

此外，还可以辅以有效的信息化支撑，以便更有效地开展分组测算、病案质控、清单管理、预算监管和运营分析等，构建科学合理的约束机制以及专业精细的管理方法，以追求良性的医保结余。

我们结合DRG/DIP医疗机构协同改革管理与信息化建设经验总结以下重要措施。

1．变观念。

DRG/DIP付费下，实行的是基于病组（种）的“包干付费”模式，意味着需要将原来按照项目付费的“被动”后付费，转变为按病组（种）付费的“主动”预付制，即预先设定病组（种）、权重（分值）、系数等核心要素和费率（点值）等指标。在新的体系中，医生需要确保医疗服务质量，并合理控制医疗成本，做到合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费、缩短平均住院日、优化诊疗流程等。与此同时，医院也需转变运营管理理念变被动为主动，加强全院培训，主动控制医疗成本，提升医疗质量管理，建立多部门间的配合机制和完善的医保管理体系。

2．入对组。

病案首页是入组的基础，医院应切实加强对病案的管理，注重编码管理，正确录入病案组提高病案管理质量，减少因编码错误、录入错误而造成的DRG/DIP“亏损”。这时可以借助信息化手段做好病案质控，从源头确保入组的准确率。

科创DRG/DIP综合管理平台基于医保分组原则自主研发了DRG和DIP两个分组器，并且支持灵活配置，可根据医保政策的变化和调整进行及时更新调整。基于智能编码规则引擎，从病因、分型、时间、范围、部位等多方面确保编码填写准确，为DRG/DIP入组准确奠定坚实基础，准确率达98%以上。

医保助手无缝嵌入医生工作站、电子病历等系统中，实现医生诊间的病案质控、合规审核，为医生提供基于病案首页的预分组情况，包括编辑前与编辑后的分组结果的对比，帮助医生及时地了解入组情况和DRG/DIP组的标准。同时对风险病例进行及时识别和重点跟踪，有效助力医院实现目标管理，保障医疗质量和成本效益的平衡。

3．控好费。

DRG/DIP支付方式改革推动医院重塑管理方式，加强内部管理，获取合理收益。为此，建立DRG/DIP付费下的控费管理闭环是有效方法，需加强控费的事前、事中、事后管理。

科创DRG/DIP综合管理平台通过对DRG/DIP分组、收入预算、成本核算、标杆对比、支付分析等，实现对医疗费用的有效控制，将医保“盈亏”控制在萌芽状态，辅助医院实现“事前规范、事中监管、事后分析”的闭环管理。

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同时，医院也需挖掘潜在成本管控以此来提质增效。一是加强事前的预算管理、事中的监管。平台针对单病例、医生、科室、全院等多个维度进行“盈亏”监测，将管理关口前移。二是加强对耗材与药品的监管。平台对药品、耗材、检验检查、医疗服务等进行统计，展现医院/科室各诊疗项目的结构比例，并且针对药占比、耗占比较高的科室进行排名，有利于医院做合理性分析，针对不合理之处进行整改。

4．盈亏明。

俗话说得好，凡事都要先明算账。做好DRG/DIP收入预算管理，能让医院有效地控制医保“盈亏”，并精确地进行成本核算，为医院分析病组（种）和学科贡献提供决策依据，还可以为医院内部的绩效考核提供数据支持。

科创DRG/DIP综合管理平台根据院内历史数据，计算出院内标杆值，对比行业标杆情况，全面分析DRG/DIP付费下医院、科室、医生、病组（种）、患者5个维度情况，对于医院DRG/DIP医保结余是扩大还是缩小，整体是“盈”还是“亏”，哪些科室、哪些病种、哪些医生“盈”还是“亏”，都进行了分析统计，让医院医保“盈亏”情况一目了然，还可以定位问题、跟踪情况，为医院解决“亏损”问题提供数据支撑。

5．转绩效。

DRG/DIP付费下，按照项目点值（RBRVS）激励方式显然不再适应改革后的发展，与医院相关的绩效管理也亟待变革。医院需要按照病组（种）进行激励，更好地反映出病组（种）成本和价值，激发医务人员的工作积极性和创造性，从而促进医疗服务能力与经济效益双提升，。

科创DRG/DIP综合管理平台为院领导及各科室提供了直观、量化的精细化管理和绩效考核相关数据，从服务的能力、质量、数量、效率以及医疗行为等多方面，对医院、科室、诊疗组、医生等进行绩效分析与评价，包括出院人数、CMI值、DRG组数、总权重、时间消耗指数、费用消耗指数、平均住院日、四级手术例数、四级手术占比、15天再入院率、人次人头等系列指标。

6．上传准。

医保结算清单上传的准确性与否，直接决定了医保结算的效率和成功率，至关重要。

基于医审规则和医学知识图谱，科创DRG/DIP综合管理平台设置了智能审核和核对功能模块，对病案数量、费用信息、诊断、手术操作、入组、权重等全方位核对，确保医院与医保局数据一致性。为让数据的准确无误传送，平台支持多科室协作机制，医保科、信息科、病案科、临床科室、财务科等可对上传的信息进行审核和校对，确保信息的准确性和全面性。

总之股票配资市场，DRG/DIP支付方式改革旨在推动医院内部运营机制的深度改革，促使医院更加注重视精细化管理，强调医疗服务技术价值的提升，期望达到医-保-患”三方共赢。这是一种势不可挡的改革趋势，医院需要紧跟步伐、协同改革，全力加强精细化管理，走出一条重内涵、增效益的发展道路。

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